促通反復療法予約申し込みフォーム

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氏名(患者さま)
フリガナ(患者さま)
性別  
年齢
住所
電話番号
メールアドレス
疾患名
(脳出血、脳梗塞・くも膜下出血など)
発症日
どちらの手、指に麻痺があるか?
(例:右片麻痺)
麻痺の程度
(グーパー可能・グーは可能だが開けない、わずかに開く、全く動かないなどをわかる範囲で結構です)
氏名(ご登録者)
(代理登録の場合は代理人の情報をご入力ください)
フリガナ(ご登録者)
電話番号(ご登録者)