促通反復療法予約申し込みフォーム

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氏名（患者さま）
フリガナ（患者さま）
性別	男性　 女性
年齢	歳
住所
電話番号
メールアドレス
疾患名	（脳出血、脳梗塞・くも膜下出血など）
発症日
どちらの手、指に麻痺があるか？	（例：右片麻痺）
麻痺の程度	（グーパー可能・グーは可能だが開けない、わずかに開く、全く動かないなどをわかる範囲で結構です）
氏名（ご登録者）	（代理登録の場合は代理人の情報をご入力ください）
フリガナ（ご登録者）
電話番号（ご登録者）